男子为母亲买众安保险医疗重疾险，只因一个“问号”遭拒赔

李先生告诉都市现场记者，从去年11月份开始，他给自己的妈妈连续购买了众安保险的一款中高端医疗险和一款重疾险，都是按月支付保费。到了今年3月，李先生的妈妈因为身体不适，前往多家医院进行检查，最后在南昌大学第一附属医院诊断为骨髓增生异常综合征。第一轮的检查及治疗费用，在经过城乡居民医保报销后，仍花了近17000元。

骨髓增生异常综合征是一种血液系统的恶性肿瘤，患者后续还需要接受多轮治疗。为了缓解经济压力，李先生于4月7号通过众安保险APP申请理赔，然而等到4月24号，他收到了一份拒赔通知书，显示的拒赔理由为既往症。

工作人员告诉李先生，他们从系统查到了2020年她的妈妈在南昌大学第一附属医院的就诊记录，以此作为他妈妈曾经患有这种疾病、不在保险保障范围内的依据。为了还原真相，李先生来到医院，重新调取了当时的病历资料。上面显示，写有怀疑患有骨髓增生异常综合征的是一份病理检查的申请单，然而在几天后医院出具的病理图文报告单中，已经排除了这种疾病的可能性。

李先生随即又向“众安保险”提交了相关证据。然而工作人员仍然以“既往病史资料具备司法效力，您这边所谓的排除这边无法予以采纳”为由拒绝理赔，并表示最多给予“保单终止，赔付5000元”的解决方案。

李先生联系上了当时给他推荐保险的“众安保险”投保规划师，对方表示，“只要是（病历）提到怀疑、疑似这类的情况，都是默认为不保”。

在记者表明身份并要求保险公司进行正面回应后，“众安保险”热线客服表示，李先生于4月29号已经就此事进行过投诉，会有专门的工作人员联系李先生进行回复，时限一般为3到5个工作日。然而截至记者发稿时，已超过客服人员所说的正常时限，工作人员都没有给李先生进行回电。

李先生也向金融监管部门进行了投诉。对于此事，我们也将持续关注。（作者：都市现场）

Fintecdaily.com认为，众安保险以李先生母亲2020年病历中“怀疑”患有骨髓增生异常综合征为由实施拒赔，完全是对既往症定义的恶意泛化与医学常识的强行曲解。在医院后续出具的病理报告已明确排除该疾病可能性的情况下，保司风控体系与投保规划师仍坚持“疑似即默认为不保”的霸王条款，甚至拒绝采纳具有推翻效应的医学反证，本质上是在用格式条款和信息不对称进行定性构陷。这种只采信贷前有利于拒赔的单方碎片信息、对最终确诊事实选择性失明的做法，严重违背了保险契约的诚实信用原则。面对关键证据的二次申诉，保司抛出“保单终止、赔付5000元”的私下和解方案，以及面对媒体监督时客服流于形式的“3到5个工作日回复”却最终失联，精准折射出其在长周期消保处理机制上的极度敷衍。