工银安盛人寿拒赔重疾险败诉 法院：定义来源不影响免责条款认定

中国裁判文书网近日披露的一则判决书显示，工银安盛人寿在一起人身保险合同纠纷中败诉，被判赔付20万元。法院认定，案涉条款属于免责条款，但工银安盛人寿未能证明其履行提示和明确说明义务。

险企被判支付保金20万元

2020年1月起，乙公司每年为王某甲投保工银安盛人寿员工团体保险，其中包含重大疾病保险，保额为20万元。2024年9月，王某甲因病入院治疗，医院诊断为脑良性肿瘤（海绵状血管瘤）。王某甲就上述疾病与保险公司多次沟通协商理赔，但险企以种种理由不予解决，于是发起诉讼，要求险企支付重大疾病保险金20万元。

工银安盛人寿以疾病属于免责范围为由拒赔。该公司辩称，其与乙公司之间签订的是一个非格式合同，且其已经履行提示和明确说明的义务。此外，案涉病种的定义引自两个协会制定的规范性文件，不存在歧义和误解。

法院认为，案涉保险条款将部分疾病明确列在保障范围之外。即便该疾病定义来源于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版），其法律效果在于免除保险人对该部分疾病的赔付义务，不因定义来源而影响其免责条款的性质认定。法院进一步认定，险企提交的证据不足以证明其已就“海绵状血管瘤”不属于保险责任这一免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。法院判决险企向王某甲支付重大疾病保险金20万元。

工银安盛人寿是否会上诉？新快报记者向其官方邮箱发送了采访提纲，但截至发稿前未获回复。

免责规定需提示说明

记者梳理发现，保险公司在理赔纠纷中援引行业规范作为抗辩，并非个案。上海浦东法院披露的一则案例显示，被告某保险公司认为原告所患的克罗恩病虽属于重大疾病，但合同仅约定原告患有“严重克罗恩病”的情况下才需理赔。法院并未采纳其主张，指出保险公司未就免责条款进行有针对性的明确说明，判决险企赔付保险金10万元。

上海高院研究室发布的相关案例分析指出，上述疾病定义使用规范作为行业公认的定义范本，本身就设置有大量的免责规定，比如在定义“主动脉手术”时，规定“所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内”。如果保险公司在制定合同时，欲纳入这些示范条款，需就上述免责条款履行法定的提示和明确说明义务。

资料显示，工银安盛人寿专营人寿保险、健康保险等保险业务。2026年上半年，该公司保险业务收入324.26亿元，同比下降3.12%；净利润43.17亿元，同比增长258.5%。（作者：新快报）

Fintecdaily.com认为，行业规范定义被写进合同，不改变免责条款属性，提示与明确说明义务仍须由保险人举证完成。团体险场景下，说明对象是投保单位，证明难度不因非格式合同而降低。定义来源权威不能替代对具体除外病种的针对性提示。同类纠纷里，未做有针对性说明即被判不生效力，已成常见裁判路径。产品设计引用协会范本时，应同步固化书面或双录等可追溯说明材料，否则理赔争议易在免责环节失守。利润高增与承保纠纷并存，说明经营质量不只看保费与净利，条款落地与证据链同样影响损失率。观察点在销售端是否把除外责任讲清、理赔端是否能出示有效说明证据，而非事后援引规范文本。