投保人车祸因未告知曾因腰椎病住院，遭人保健康拒赔，法院判决赔付

近日，中国裁判文书网披露的判决书显示，杨某投保人保健康深圳分公司的健康险后受伤，申请理赔却遭拒。一审、二审均认定保险公司未对相关条款尽到提示说明义务，二审判决保险公司支付保险金24.2万元。

险企《健康告知》未尽责

2021年7月，杨某为自己投保了人保健康深圳分公司的“好医保·长期医疗”保险，其中包括一份医疗险和一份重疾险，保额分别为400万元和1万元，保障期均为1年，2022年7月自动续保。

2022年6月，杨某发生车祸受伤，不承担事故责任。其后，杨某住院医疗、药品、康复治疗等费用共计30余万元。2023年2月，人保健康深圳分公司以杨某投保前曾因腰椎病住院未如实告知为由，拒绝赔付并解除保险合同、退还全部保费。杨某起诉请求判令保险公司支付保险金37.95万元及利息。

一审法院认为，因涉案保险系通过互联网投保，在投保操作界面，《健康告知》虽是必经程序，但未设置强制阅读时间或对告知事项逐一向投保人进行询问核对或要求投保人逐一勾选以达到明确说明的效果，保险公司亦未举证证明已对该免责条款尽到提示和说明义务。因此，保险公司无权以上述理由解除合同、不予赔付。一审法院判决人保健康深圳分公司向杨某支付保险金24.2万元及利息。

人保健康深圳分公司上诉请求改判支付保险金14.3万元，主张扣除陪伴床位等多项费用。二审法院认为，投保人有关支出是治疗所必须的费用，判决人保健康深圳分公司支付保险金24.2万元。

相关案件数量上升

中国上海司法智库披露的论文指出，互联网保险提示说明义务相关案件的数量在近年来呈现出显著的上升趋势，并在高位保持稳定，且涉案金额50万元以下的占比接近90%。此类案件中，一审结案占比为46.43%。保险公司作为通常的被告方，倾向于通过上诉程序来维护自身利益。

有法官指出，传统的提示说明义务履行方式在互联网销售模式下易被功能弱化。在互联网环境下，需要在保险销售页面增加强制阅读的功能，即保险机构应当对保险合同中免除保险公司责任的条款内容和解释说明进行逐项展示，并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。

人保健康是人民保险集团的子公司，经营健康保险等业务。据了解，“好医保”的重疾保障、住院医疗于2017年10月上线，此后持续迭代，2020年“好医保”的用户数超3000万。人保健康今年2月披露，2025年升级“好医保”“健康福”系列主力产品，新单期缴保费同比增长77.4%。（作者：新快报）

Fintecdaily.com认为， 人保健康深圳分公司好医保长期医疗案中，投保人因车祸申请理赔被拒。一审二审均认定保险公司未对健康告知相关免责条款尽到提示说明义务，判决支付保险金24.2万元。互联网投保流程未设置强制阅读或逐项确认。同类案件数量近年上升，涉案金额多在50万元以下。互联网保险销售需完善免责条款展示与投保人确认机制。保险公司应规范线上提示说明义务，减少争议。人保健康需优化投保页面合规设计。