申能财险15年老员工为女儿购买学平险，患病花11万后也遭拒赔

在保险行业摸爬滚打15年的王女士，从未想过，自己有一天会成为那个被拒赔的客户。

更讽刺的是，拒赔她的，正是她服务了15年的公司——申能财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称“申能财险”）。

15年临退休保险老员工遭遇拒赔

近日，财经野武士收到一份来自申能财险江西分公司已退休老员工王女士的发来的多份材料，材料不仅涉及申能财险江西分公司在薪酬福利、人事档案等方面的问题反馈，更核心的是一桩王女士与老东家申能财险的理赔纠纷。

王女士在申能财险及其前身天安财险一共履职15年，是该公司名副其实的老员工。出于对公司的信任，2024年9月，王女士为其女儿小廖投保了申能财险江西分公司销售的学平险。

学平险保单中有一项特别规定是，重大疾病的保额为5万元，重大疾病标准参照《关于印发（江西省学生意外伤害保险优化方案）的通知》（赣教风险字〔2019〕11号文件）。

2024年10月下旬，女儿小廖因椎体隐球菌感染，前往南昌大学第二附属医院进行抗真菌治疗，随后确诊新型隐球菌性脑膜炎。

凭借在保险行业十余年的从业经验和专业判断，王女士认为学平险的赔付应该全面覆盖个人医疗支付，且女儿小廖的疾病完全符合重疾定义。

然而，当她按照公司熟悉的流程提交了理赔申请，申能财险江西分公司既没有足额赔付个人医疗支付，也拒绝认定重疾。

随后，王女士就理赔事宜向江西金融监管局申诉，并得到相关回函。监管方表示，对于该学平险是否要按重大疾病标准理赔，属于民事争议，建议王女士通过司法等途径解决。

从王女士提供的医疗费用单据、医保结算单、理赔告知函、监管机构回函等材料来看，女儿小廖的治疗期间断性地从2024年10月9日一直持续到2025年8月24日，医疗发票金额达到22.56万元，医保统筹支付金额为9.2万元，大病保险报销1.9万元，最终王女士为女儿治疗支付的现金为11.46万元，而这一过程之中，申能财险也陆续报销了部分医疗费，合计金额为4.97万元，与王女士现金支付的医疗费差额为6.48万元。

因此，在王女士看来，女儿小廖确诊新型隐球菌性脑膜炎，有三级公立医院检查报告及医保大病补助结算单佐证，申能财险应该对于个人支付的部分全额赔偿，并且女儿的状况完全符合保单约定的重疾赔付标准（参照赣教风险字【2019】11号文件，包含“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”），应该再赔付5万元。

不过，申能财险给的回复是，非医保部分合计6.43万元可以进行部分金额调解，可另约时间进行司法确认后予以赔付；但对于王女士要求重大疾病赔偿，不会予以赔付，原因在于小廖的确诊疾病未达到保单约定的30种重大疾病范围，故不予赔付，如果王女士对界定有异议，可共同选定鉴定机构进行界定，公司愿意积极配合。

王女士并不接受申能财险的说法。

首先，对于非医保部分合计6.43万元“调解”意味着不确定性，而这位老员工清楚，在保险理赔中，“协商”往往意味着客户需要做出更多让步。

据王女士向财经野武士透露，这里的“另行协商”内容，是申能希望王女士签署一次性定损协议，但在重疾保险金未能赔付的情况下，若签了该定损协议，重疾险赔付也就不了了之了。

更重要的是，在她看来，申能财险江西分公司未单独出具《拒绝赔偿通知书》，将拒赔内容混杂在《理赔告知函》中，且未向投保人说明拒赔的具体事实依据、合同条款依据及法律依据，也无视医保结算单已明确体现“大病补助”的官方重疾认定事实，拒不认可符合赔付标准的医学确诊结果，存在不作为、刻意包庇及恶意推诿行为。

重疾是以合同为准还是医保为准

那么，申能财险江西分公司拒赔重疾保险金的依据是什么呢？

根据学平险保单第五条规定的30种重大疾病第11项，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍才能被算作重大疾病。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”“语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失”“自主生活能力完全丧失”三种障碍中的至少一种。标准十分严苛。

不过，根据王女士所述，小廖经过治疗后，已基本恢复正常人体机能，不存在神经系统永久性的功能障碍，只是至今仍在服用激素类药物。

对比看来，小廖的状况的确不符合“神经系统永久性的功能障碍”的描述。

然而，至于学平险保单对重大疾病的定义，作为一个在保险业工作15年的资深从业者，王女士认为只是一个内部操作手册，某些时候是没有法律依据。

“学平险约定重疾标准参照赣教风险字【2019】11号文件，该文件明确包含“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，况且小廖确诊新型隐球菌性脑膜炎后，有三级公立医院脑的检查报告佐证，完全符合重疾赔付标准，且南昌市医保费用结算单也能明确体现大病补助项目，医保体系已将该疾病纳入重疾保障范畴，印证其符合重疾认定标准；保险公司的判定，不可能超越医保的判定，医保都认为是重疾，是大病，保险公司不可能不认，这也就是为何申能财险不单独出具《拒赔通知书》的原因”。王女士说。

除了理赔环节的拒赔问题，王女士还曝出申能财险江西分公司的内部系统性管理问题。根据王女士提供的相关信息，该公司人事行政部负责人罗某存在滥用职权、擅自注销员工权限、长期不足额缴纳社保公积金等问题。不过在申能财险的给江西金融监管局的回复函当中，均予以否认。

“董事吴俊豪还嘱咐江西省分公司要用心关爱困难职工，帮助他们纾解生活困难，把公司“以人为本”的理念落到实处，所以我们公司（申能财险江西分公司）在某些方面是唱高调，根本没有按总公司领导交代的去做，我在职15年，还是困难职工，临近退休期间又碰到这么多事情，在职期间每月到手工资只有3000余元，如今养老金每月只有1169.58元，属相当低的收入人群了”王女士感叹道。（作者：财经野武士）

Fintecdaily.com 认为，本案的核心矛盾在于对“新型隐球菌性脑膜炎”的性质界定。医保结算单已触发“大病补助”，证明在社保体系内其属于高额支出、影响重大的“重疾”；但在申能财险的学平险条款中，却套用了极为严苛的“180天后遗症”定义。这种“只有瘫痪或失语才赔”的条款设计，虽在程序上符合监管备案，但在实际体感中，却让保险从“雪中送炭”变成了“概率博弈”。申能财险拒发正式《拒绝赔偿通知书》而以《告知函》混淆，反映了理赔端在面对专业客户（资深员工）时的防御性推诿。当一位深谙行业规则、甚至可能曾向无数客户宣导过保险价值的老员工，在面临女儿重病时都无法获得“体面”的理赔支持，这不仅是对王女士个人的打击，更是对其前身天安财险留存信用资产的深度透支。